* Incluso l'eventuale paziente

Indicare le date di arrivo e partenza:

Acconsento al trattamento dei miei dati personali come indicato nell'informativa privacy (leggi l'informativa)

Dichiaro che le informazioni fornite nella presente richiesta corrispondono al vero e mi assumo la responsabilità di quanto dichiarato, consapevole delle conseguenze previste dalla legge in caso di dichiarazioni false o mendaci.

Caratteristiche